Parcours de soins coordonnés : comment être bien remboursé ?

Les aspects les plus pratiques du parcours de soins coordonnés – déclaration médecin traitant, passage par celui-ci avant le spécialiste – ont bien été assimilés. Cependant l’extrême complexité des remboursements dans le cadre ou hors du parcours déconcerte plus d’un patient, même bien informé ! Rappels.

Le parcours de soins coordonnés a déjà 2 ans et demi (août 2004) et, selon l’assurance maladie, s’est bien installé dans les habitudes des Français : 80 % des assurés sociaux ont désigné leur médecin traitant. Rappelons que celui-ci assure le premier niveau de recours aux soins, oriente dans le parcours de soins coordonnés, assure la prévention, contribue à la promotion de la santé, élabore les protocoles de soins pour les patients souffrant d'une ALD et favorise la coordination des soins en synthétisant les informations transmises par les différents intervenants.

Toujours selon le régime obligatoire (baromètre des assurés TNS Sofres novembre 2006), si 96 % des personnes interrogées connaissent la notion de médecin traitant, elles comprennent moins (51 % seulement) la notion de parcours de soins coordonnés. Pourtant, les assurés sont un peu plus nombreux (64 %) à savoir que, si l’on consulte un spécialiste en direct, sans passer par son médecin traitant, l’assurance maladie ne rembourse que 60 % de son tarif de responsabilité au lieu de 70 %. L’enquête ne dit pas s’ils ont également bien compris que les contrats responsables de leur complémentaire santé n’ont pas la possibilité de prendre en charge la plupart de ces baisses de remboursement hors parcours de soins.

Quelques aspects pratiques pour être bien remboursé…

Donc rappelons-le, pour être bien remboursé, il faut avoir déclaré son médecin traitant et passer par celui-ci en première intention*. C’est lui qui jugera de l’intérêt de faire des examens complémentaires ou de consulter un spécialiste. Lorsque le patient est envoyé par son médecin traitant chez un spécialiste, ce dernier doit indiquer les nom et prénom du médecin traitant sur la feuille de soins ou bien, s’il télétransmet, il doit taper le code correspondant avec la feuille de soins électronique. Ces informations indiquent que l’assuré social a bien consulté dans le cadre du parcours de soins coordonnés et lui permettent d’être remboursé sur la base des tarifs officiels.
Il peut être utile de vérifier que le médecin a bien pensé à indiquer le nom du médecin traitant, pour ne pas avoir de surprise en découvrant le taux de remboursement du régime obligatoire.
Quand un patient ayant déclaré son médecin traitant consulte directement l’un des spécialistes en accès spécifique (ophtalmologue, gynécologue, psychiatre) et que celui-ci l’envoie chez un autre spécialiste pour un examen complémentaire, cet acte est bien considéré comme inclus dans le parcours de soins coordonné. Le médecin spécialiste de seconde intention doit indiquer lui aussi, sur la feuille de soins, le nom du médecin traitant (et non pas du premier spécialiste consulté) que lui communique l'assuré. S’il ne le lui demande pas, le patient a tout intérêt à le lui rappeler.
La plupart des médecins ont aujourd’hui bien assimilé ces obligations mais la vigilance de tous s’impose pour que le système fonctionne de façon efficace et que chaque patient, dès lors qu’il respecte le parcours de soins coordonnés et qu’il est protégé par un contrat responsable d’une complémentaire santé, soit remboursé correctement.

* Certains spécialistes restent accessibles directement : gynécologues, ophtalmologues et psychiatres mais il faut cependant avoir déclaré un médecin traitant pour être remboursé normalement.

 

Pour aller plus loin :
=> Consultez le dépliant de la Mutualité Française sur le parcours de soins coordonnés

=> Téléchargez la déclaration de choix du médecin traitant