Réforme de l'assurance maladie : les principales mesures

Le parcours de soins est entré en application le 1er janvier 2006. Situé à l'entrée de ce dispositif, le médecin traitant est chargé d'orienter le patient dans le système de soins et de coordonner les consultations entre les professionnels de santé.

Une franchise de 18 euros

Contre l'avis de la Mutualité Française et bon nombre de partenaires sociaux, une franchise de 18 euros a été instaurée depuis le 1er janvier 2006 pour les actes médicaux d’un montant égal ou supérieur à 91 euros, qu’ils soient pratiqués en ville ou à l’hôpital. Ces actes étaient auparavant remboursés à 100 % par la Sécurité sociale. Cette franchise est prise en charge par la Mutuelle Du Net.

La hausse du forfait hospitalier

Ce forfait est censé couvrir les frais quotidiens d'hébergement et d'entretien et n’est pas remboursé par l’assurance maladie. Le 1er janvier 2006, il a été augmenté de 1 euro. Il passera de 15 euros aujourd'hui à 16 euros en 2007.

Déremboursement des médicaments à SMR insuffisant

Depuis le 1er mars 2006, 152 médicaments ne sont plus remboursés par la Sécurité Sociale : le service médical rendu (SMR) est trop insuffisant pour justifier une prise en charge, selon la Haute Autorité de santé (HAS).
Consultez la liste des 156 médicaments déremboursés sur le site Internet de la Haute autorité de santé : http://www.has-sante.fr/

La promotion des médicaments génériques

La France est en retard en ce qui concerne l’utilisation des médicaments génériques. Seules 13% des boîtes vendues sont des médicaments génériques. L'objectif du gouvernement est de rattraper ce retard en autorisant leur mise plus rapide sur le marché, en les rendant plus attractifs par des baisses de prix et en encourageant les pharmaciens à les distribuer. Le but est de procurer à l'horizon 2007 plus d'un milliard d'euros d'économies annuelles pour l'Assurance maladie.

Création des contrats responsables pour les complémentaires santé

Les contrats responsables sont en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Ce nouveau type de garanties complémentaires santé a été instauré afin d'accompagner le dispositif du médecin traitant. Pour être reconnus, ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions :
Ils doivent comporter des garanties de prise charge des prestations et prescriptions réalisées dans le cadre du parcours de soins.
Ainsi, les consultations du médecin traitant doivent être prises en charge à 100% du tarif de la sécurité sociale.
Les médicaments à vignette blanche et les actes de biologie prescrits dans le cadre du parcours de soins devront être remboursés à hauteur au moins de 95% du tarif de la sécurité sociale.

Les contrats responsables doivent également prendre en charge « au moins » deux prestations de prévention, considérées comme prioritaires. La Haute Autorité de Santé a fixé une liste de ces prestations. Cette liste comprend par exemple le remboursement d’un détartrage annuel complet ou la prise en charge de vaccinations.

En revanche, les dépassements et majorations liées au non-respect du parcours de soins ne pourront pas être pris en charge par les contrats responsables.
Les dépassements que peuvent demander les médecins spécialistes lorsqu'ils sont consultés directement, sans passer par le médecin traitant, ne seront pas pris en charge par les organismes complémentaires et resteront à la charge du patient dans la limite de 8 euros par consultation.
Les contrats responsables ne pourront pas non plus prendre en charge le ticket modérateur supplémentaire payé par l'assuré, lorsque ce dernier consulte sans prescription de son médecin traitant.
La prise en charge du forfait de 1 euro, instauré au 1er janvier 2005, est également exclue.

Aide à la souscription

Les personnes dont les revenus ne dépassent pas de plus de 20 % (au 01/01/2007) le seuil de ressources de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ( 598,23 euros pour une personne seule) bénéficient d’une aide à la souscription d’une complémentaire santé. Son montant varie en fonction de l’âge : 100 euros pour les moins de 25 ans, 200 euros pour les personnes âgées de 25 à 59 ans et 400 euros à partir de 60 ans.

Les mesures en vigueur depuis le 1er janvier 2005

Le dispositif du médecin traitant

Clé de voûte de la réforme de l'assurance maladie, le dispositif du médecin traitant est en vigueur depuis le 1er janvier 2005. Chaque assuré doit choisir un médecin traitant pour bénéficier du meilleur taux de remboursement par la Sécurité sociale. Il peut s’agir soit d’un généraliste, d’un médecin hospitalier ou d’un médecin d’un centre de santé, soit d’un spécialiste. Le médecin traitant coordonne les soins de son patient et se charge de l’adresser à un autre médecin s’il le faut.
Pour plus d’informations, consultez le document : Nouveaux tarifs et parcours de soins coordonnés.

Le Forfait 1 euro

Depuis le 1er janvier 2005, les patients doivent payer un forfait de 1 euro à chaque consultation et acte médical. Ce forfait concerne les consultations de généraliste ou spécialiste et les examens de radiologie ou biologie. Cet effort est limité à 50 euros par an et par personne et ne concerne pas les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, les bénéficiaires de l'Aide médicale de l'Etat.
Ce forfait ne doit pas être pris en charge par les complémentaires pour rester solidaires et responsables

Les arrêts de travail sont davantage contrôlés

Votre médecin doit indiquer le motif sur la feuille d’arrêt de travail. Vous et votre médecin êtes susceptibles d’être contrôlés. A partir du 1er janvier 2005, les personnes refusant ces contrôles verront leurs indemnités suspendues.

Les mesures à venir

Dossier médical personnel

Chaque patient de plus de 16 ans devrait disposer, en 2007, d’un “dossier médical personnel ” informatisé et sécurisé. Le médecin pourra consulter et mettre à jour le dossier de son patient via sa carte Vitale. Ce dossier sera rempli à chaque acte médical ou consultation en ville ou à l’hôpital. Il doit permettre une mise en commun des informations, un meilleur suivi des patients et éviter de multiplier les examens. Les assurés qui ne voudront pas donner accès à leur dossier médical seront pénalisés par une baisse du taux de remboursement de la Sécurité sociale. Cette baisse ne pourra pas être prise en charge par les complémentaires.

Une carte vitale personnalisée

Une nouvelle carte vitale devrait être adressée à chaque assuré par la caisse d’assurance maladie à l’horizon 2007-2008. Si celle-ci a toujours pour objectif d’attester des droits de l’assuré aux remboursements, elle sera aussi utilisée pour permettre au médecin d'accéder au dossier médical du patient. Cette carte, qui devrait limiter les fraudes, sera personnalisée avec une photo d’identité de l’assuré.

Source : http://www.mutualite.fr et http://www.sante.gouv.fr