Lexique sécurité sociale & mutuelle complémentaire santé

Adhérent : L’adhérent se définit comme étant celui qui a concrétisé son adhésion par la signature d’un bulletin d’adhésion.

ALD : Affection de longue durée, telle que le diabète, la maladie d'Alzheimer, la scérose en plaques...

Ayant droit : Personne rattachée à un adhérent et qui bénéficie de l'accès aux prestations de la complémentaire santé souscrite par celui-ci.

Bénéficiaire : Personnes pouvant bénéficier des prestations prévues aux garanties souscrites qu’elles soient membres participants ou ayant droit.

Bulletin d’adhésion : Formulaire permettant de constater la souscription de la garantie et indiquant en particulier la nature de l’option choisie et la date d’effet de la couverture.

C.C.A.M : Classification Commune des actes Médicaux

Certificat de radiation : Attestation de fin de contrat délivrée par l’organisme précédent, elle doit préciser les risques couverts.

Complémentaire santé : Contrat facultatif dont l’objectif est de compléter les prestations de la sécurité sociale obligatoire, il est destiné à couvrir tout ou partie des frais engagés par le bénéficiaire du contrat.

CMU : Couverture Maladie Universelle instituée depuis le 1er Janvier 2000. La CMU permet aux adhérents disposant de revenus inférieurs à un plafond fixé par l’Etat de bénéficier d’une couverture complémentaire gratuite.

Code de la mutualité : Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant mutualiste. Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la mutualité, àla différence des sociétés d'assurances, elles-mêmes régies par le Code des assurances

Date d’effet de l’adhésion : Date à partir de laquelle l’adhérent est effectivement membre de la mutuelle.

Date d’effet des garanties : Date à partir de laquelle l’adhérent peut bénéficier du remboursement de ses prestations.

Date d’effet de la radiation : Date à partir de laquelle le remboursement de prestation correspond à des actes pratiqués postérieurement à cette date n’est plus dû.

Détermination de l’âge : Dans tous les cas où il est fait appel à la notion d’âge, celui-ci est déterminé par différence entre le millésime de l’année civile en cours et l’année de naissance du bénéficiaire.

Dépassement d'honoraires : Différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de convention de la Sécurité sociale.

Echéance : Date à laquelle une fraction ou la totalité des cotisations doivent être réglées.

Enfants à charge : Enfants à charge âgés de moins de 21 ans, la limite étant portée à 25 ans s’ils sont étudiants ou demandeurs d’emploi. Toute justification utile pourra être demandée.

Forclusion : Perte de la possibilité de faire valoir son droit au remboursement des prestations.

Forfait hospitalier : Le forfait hospitalier couvre les frais quotidiens d'hébergement et d'entretien et n'est pas remboursé par l'assurance maladie.

Hors parcours de soins : Lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou lorsque vous n'avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d'assurance maladie obligatoire, vous êtes hors parcours de soins. Vos remboursements sont alors diminués.

LPP (Liste des produits et prestations) : C'est la liste complète des produits et prestations remboursés par l'assurance maladie : appareillages auditifs ou orthopédiques, matériel de traitement et de maintien à domicile, produits implantables, Etc. Leurs tarifs, dits tarifs de responsabiliré, servent de base au remboursement.

Mise en demeure : Réclamation effectuée auprès de l’adhérent ou du groupement signataire lorsque celui-ci n’a pas réglé une partie ou la totalité de ses cotisations à échéance donnée. Elle prend la forme d’une lettre recommandée avec accusé de réception.

Mutualité :Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d'un groupe, moyennant le paiement d'une cotisation, s'assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, de maternité, d'invalidité, de vieillesse, de décès...) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la mutualité.

Oeuvres mutualistes : Réalisations sanitaires et sociales créées par les mutuelles (centre de soins, cliniques, préventions…).

Organisme complémentaire : Organisme assurant une couverture complémentaire au régime de base.

Parcours de soins coordonnés : Mode d'accès aux soins prévoyant pour le patient un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C'est ce médecin qui l'enverra si nécessaire chez un spécialiste.

Prescription : Document délivré par une autorité médicale et destiné à prescrire un traitement.

Prévoyance : Dispositions nécessaires pour faire face à une situation que l'on peut prévoir : retraite, invalidité, décès…

Régime de base : Organisme d’assurance maladie assurant la couverture obligatoire.

Règlement mutualiste : Recueil des règles régissant les rapports entre l’adhérent et sa mutuelle, notamment en ce qui concerne leurs obligations réciproques. Ce document est remis à tous les souscripteurs à l’adhésion. Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer.

Renouvellement : Quelle que soit la date d’adhésion et à l’exception des bénéficiaires CMU pour le régime complémentaire légal, la couverture de garanties est accordée jusqu’au 31 décembre de l’année en cours. Son renouvellement intervient chaque année à compter du 1er Janvier.

Souscripteur : personne physique ou morale ayant souscrit à une couverture de garanties.

Subrogation : Substitution de la mutuelle à son adhérent dans son action pour obtenir le remboursement des prestations qui lui sont dues.

Substitution : Dispositif légal permettant à une mutuelle de demander à un organisme tiers de se substituer à elle pour remplir ses obligations financières vis à vis de ses adhérents.

Suspension : Dans certains cas, et notamment lorsque les cotisations n’ont pas été réglées, la garantie peut être suspendue. Aucun remboursement de prestations n’est dû pendant la période de suspension.

Stage ou délai de carence : Période pendant laquelle certaines prestations, voire la totalité, ne sont pas dues.

Statuts : Recueil des règles générales de fonctionnement de la mutuelle. Ce document est remis à l’ensemble des souscripteurs à l’adhésion. Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer.

T.A.A (T2A) : Tarification à l’activité.

Tacite reconduction : Permet à l’adhérent de ne pas devoir notifier chaque année à la mutuelle son souhait de poursuivre son adhésion l’année suivante et de la reconduire ainsi automatiquement.

Tarif conventionnel : Tarif négocié entre certains professionnels de santé et les régimes de base. Sert de référence pour le règlement des prestations complémentaires.

Tarif de responsabilité : tarif de base de la sécurité sociale en l’absence de convention. Sert de référence pour le règlement des prestations complémentaires.

Taux de remboursement : C'est le taux que va appliquer le régime obligatoire sur la Base de remboursement. A chaque type de dépense correspond un taux de remboursement.

Ticket modérateur : Différence entre le tarif 100% sécurité sociale et le montant du remboursement versé par le régime de base.

Tiers payant : Système permettant aux adhérents d’être dispensés de faire l’avance de leurs frais. Dans ce cas, la part restant à leur charge est directement remboursée au tiers professionnel de santé ayant consenti la dispense.

TIPS : Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires. Sert de référence pour le règlement des prestations complémentaires.