La protection sociale
Système de santé : comment s'y retrouver ? La protection sociale est née de la volonté d'améliorer les conditions de vie de chaque individu en le protégeant des risques auxquels il doit faire face. Elle est fondée sur le principe de la solidarité nationale. C'est un ensemble complexe qui différencie sécurité sociale (famille, maladie, vieillesse) et régime d'indemnisation du chômage.
La Sécu, son fonctionnement, son financement
Les caisses sont les organismes financiers qui matérialisent la Sécurité sociale. Ce sont des établissements de droit privé. Les ordonnances de 1967 prévoyaient une gestion paritaire entre les représentations syndicales et patronales. Depuis les ordonnances de 1996 et la loi du 13 août 2004, le rôle de la mutualité et de la société civile est affirmé par leur représentation plus importante dans les conseils des caisses. S’il existait auparavant une caisse nationale unique pour les branches vieillesses, famille et maladie, les textes de 1967 ont crée une caisse pour chacune d’elles.
- La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) gère les branches maladie et accidents du travail-maladie professionnelles.
- La Caisse nationale des allocations familiales (cnaf) gère la branche famille.
- La Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnavts) gère la branche vieillesse.
Le financement de la Sécu est assuré par des cotisations sociales :
- assises sur le travail salarié. On distingue la part patronale et la part salarié
- assises sur les revenus de toute nature. On distingue la contribution sociale généralisée (SCG) et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS)
L’Etat doit en outre reverser à la Sécurité sociale le produit de diverses taxes sur des produits affectant la santé (le tabac, l’alcool, etc..). Inversement, il met à la charge de la Sécu des mesures censées en réduire les dépenses (plans d’économies).
Il existe également d’autres caisses nationales : MSA pour les agriculteurs, RSI pour les travailleurs indépendants
Les mutuelles
Origine
Les mutuelles sont la suite logique de tout système de solidarité né à l’époque féodale et comprenant le compagnonnage et les premières caisses de secours. Durant la révolution industrielle, l’entraide solidaire s’organise en sociétés, réunies ensuite en unions départementales, puis régionales. Le mouvement mutualiste devient progressivement un maillon essentiel du système français de protection sociale.
Définition
Les mutuelles santés agissent en complément de la Sécurité sociale obligatoire. Les mutuelles proposent ainsi des complémentaires santé et des complémentaires retraites.
Une mutuelle n’est pas une société de capitaux, une mutuelle n’a pas d’actionnaire à rémunérer. Organisme à but non lucratif ,la mutuelle organise la solidarité entre ses membres, et ses fonds proviennent de leurs cotisations. La mutuelle n’a pas vocation à gérer des profits : elle investit ses éventuels excédent au service de ses adhérents.
Rôle
En France, tout le monde doit être affilié à un régime d’assurance maladie. Cela garantit à chacun le remboursement d’une partie de ses frais médicaux. Le taux de remboursement varie de 15 à 100% (affections de longue durée), selon les soins, sur la base d’un tarif déterminé par la Sécurité sociale. Le reste des frais, appelé ticket modérateur, demeure à la charge de l’assuré. La mutuelle a pour rôle de prendre en charge le remboursement de cette somme. La mutuelle peut éventuellement rembourser en partie les dépassements d’honoraires d’un médecin. Certaines mutuelles proposent ce qu’on appelle le tiers payant. Cela permet notamment aux adhérents de ne pas avoir à avancer d’argent chez le pharmacien. Celui-ci peut en effet se faire directement rembourser par la mutuelle s’il a passé un accord avec elle.
Fonctionnement
Les mutuelles sont régies par le Code de la mutualité. Leur fonctionnement interne est démocratique, il n’est pas lié à l’apport de capital : un adhérent égale une voix. Les fonds propres varient selon les cotisations. Ces dernières sont indépendantes du risque individuel et de l’adhérent (pas de sélection selon l’état de santé des membres). La gestion d’une mutuelle relève d’une assemblée générale et d’un conseil et d’un conseil d’administration élus par les adhérents.
L’assemblée générale se réunit au moins une fois par an. Elle est appelée à se prononcer sur :
- Les orientations de la mutuelle
- Les modifications des statuts de la mutuelle
- Les montants ou les taux des cotisations
- Les prestations
- L’éventuelle création de nouvelles garanties
- Le rapport de gestion et les comptes annuels
- Les investissements
Le délégué représente les adhérents à l’assemblé général et s’engage pour un mandat bénévole au service de l’intérêt général. Chaque délégué dispose d’une voix.
