Mieux comprendre les remboursements hospitaliers

En France, lorsque nous devons subir une opération, nous pouvons choisir librement entre un hôpital public et une clinique privée à but lucratif ou non lucratif, comme les cliniques mutualistes. Le coût d’une hospitalisation varie beaucoup selon le praticien (anesthésiste, chirurgien…). En revanche, les remboursements de l’assurance maladie sont toujours identiques. Mieux vaut se renseigner… Les frais liés à une hospitalisation peuvent se diviser en cinq postes : le prix de journée, les honoraires de chirurgie et d’anesthésie, le forfait hospitalier journalier, la chambre particulière et les actes divers (analyses, soins infirmiers…)

L’assurance maladie rembourse seulement les soins

Quel que soit l’établissement choisi, l’assurance maladie ne prend en charge qu'une partie des frais d'hospitalisation : les honoraires et le prix de la journée. Les honoraires de chirurgie et d'anesthésie sont remboursés à hauteur de 80 % par le régime obligatoire et les 20 % restants sont à la charge du patient. Le "prix de la journée", défini chaque année par arrêté préfectoral, est directement lié au plateau technique et aux services rendus par l'établissement concerné ; il permet de rémunérer son degré de technicité. Il est fixé sous la forme d'un forfait par jour, remboursé à hauteur de 80 % par le régimé obligatoire. Le malade doit également payer les 20 % restants, à moins qu’il ne soit couvert par une complémentaire santé.
Le régime obligatoire peut prendre en charge certains soins pré ou post-opératoires comme une consultation d’anesthésiste (à 70 %) ou des séances de rééducation (à 60 %).

Les frais qui restent à la charge des patients

A l’hôpital, comme chez soi, on dort et on prend ses repas. Des personnes assurent la propreté des lieux. Ces frais, relatifs à l’hébergement, sont facturés au patient pour tout séjour supérieur à 24 heures : c’est le « forfait hospitalier journalier » à ne pas confondre avec le « prix de journée ». En 2007, son montant est fixé uniformément à 16 € en hôpital ou en clinique et à 12 € dans le service psychiatrique d’un établissement de santé. L’assurance maladie ne prend pas en charge le supplément pour hébergement en chambre particulière, même lorsque le patient est couvert à 100 %, sauf lorsqu'il s'agit d'une nécessité médicale directement liée à sa pathologie. Les frais de téléphone et de location de télévision ne sont pas remboursés.
Certains établissements prévoient la possibilité d’héberger un proche. Ces « frais d’accompagnant » facturés par l’hôpital ou la clinique, ne sont pas pris en compte par l’assurance maladie.
Les complémentaires santé peuvent rembourser le forfait hospitalier journalier, les suppléments pour chambre particulière ou les frais d’accompagnant. Il existe aussi des contrats qui peuvent compléter ces remboursements. Appelés "garanties hospitalières", leurs montants de cotisation sont peu élevés et ils permettent de percevoir, en cas d’hospitalisation, une somme définie au moment de la signature du contrat. Ces versements constituent uncomplément appréciable pour tous les frais supplémentaires.

Les dépassements d’honoraires

Les chirurgiens appartiennent majoritairement (81,1 %) au secteur 2 autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires. Médecins et chirurgiens de secteur 2 exerçant en clinique privée en fixent donc librement le montant. Cependant, le patient n’est remboursé que sur la base tarifaire conventionnelle de l’assurance maladie. S’il est couvert par une complémentaire santé, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, les dépassements d’honoraires peuvent être partiellement pris en charge selon sa garantie.
Médecins et chirurgiens exerçant à l’hôpital sont salariés et, dans ce cadre, appliquent les tarifs conventionnels. Cependant, il existe un secteur privé, de plus en plus étendu, au sein de l’hôpital public. Si le praticien opère dans le cadre de son activité privée et qu’il exerce en secteur 2, il peut lui aussi facturer un dépassement d’honoraires.
Avant une opération, il devient indispensable de se renseigner sur les tarifs du chirurgien. Selon la loi, les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer ». Le patient peut ensuite interroger sa complémentaire santé pour savoir ce qu’elle prendra en charge. Le médecin traitant peut aussi indiquer les hôpitaux ou cliniques à but non lucratif qui n’appliquent pas ou limitent les dépassements.