Fonctionnement
de l’assurance maladie
Les principales notions à retenir
La base de remboursement (ou tarif de responsabilité)
: c'est un tarif de base utilisé pour calculer les remboursements
qui vous sont versés.
A noter : la base de remboursement est souvent inférieure
aux dépenses réelles, spécialement pour l'optique,
le dentaire et certains spécialistes.
Le taux de remboursement : C'est le taux qui sera appliqué sur la base de remboursement afin de calculer le montant qui vous sera versé. A chaque type de dépense correspond un taux de remboursement.
Le ticket modérateur : Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'assurance maladie. Il peut être réduit ou supprimé dans certains cas (maternité, accidents du travail, longue maladie…).
En pratique
1. Vous consultez votre médecin traitant :
| Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé |
| Généraliste secteur 1 |
22 € | 22 € | 70 % | 15,40 € - 1 € de participation forfaitaire = 14,40 € |
| Généraliste secteur 2 |
honoraires libres |
22€ | 70 % | 15,40 € - 1 € de participation forfaitaire = 14,40 € |
| Spécialiste secteur 1 |
25 € | 25 € | 70 % | 17,50 € - 1 € de participation forfaitaire = 16,50 € |
| Spécialiste secteur 2 |
honoraires libres |
23 € | 70 % | 16,10 € - 1 € de participation forfaitaire = 15,10 € |
Tarifs de consultations des médecins pour les patients de plus de 16 ans (tarifs en euros applicables à compter du 1er Juillet 2007)
Explication pour un médecin généraliste (secteur
1)
La base de remboursement est de 22€ sur laquelle s’applique
le taux de remboursement de 70% : 22x70% = 15,40 euros - 1 euro
(participation forfaitaire) = 14,40 euros remboursé par la
sécurité sociale.
Montant du ticket modérateur : 22€ - 14,40€ = 7,60€
2 - Hors du parcours de soins coordonnés
| Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé |
| Généraliste secteur 1 |
22 € | 22 € | 50 % | 11 € -1 € de participation forfaitaire = 10 € |
| Généraliste secteur 2 |
honoraires libres | 22 € | 50 % | 11 € - 1€ de participation forfaitaire = 10€ |
| Spécialiste secteur 1 |
28 € à 33 € | 25 € | 50 % | 12,50 € - 1 € de participation forfaitaire = 11,50 € |
| Spécialiste secteur 2 |
honoraires libres | 23 € | 50 % | 11,50 € - 1 € de participation forfaitaire = 10,50 € |
Depuis le 1er septembre, les consultations effectuées
hors du parcours de soins coordonnés sont remboursées
à 50 % au lieu de 60 %
Pour en savoir plus, téléchargez le Flash pratique :
Nouveaux
tarifs et parcours de soins coordonnés.
Consultez notre article complet : Parcours
de soins coordonnés : comment être bien remboursé
?
