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Fonctionnement de l’assurance maladie

Les principales notions à retenir

La base de remboursement (ou tarif de responsabilité) : c'est un tarif de base utilisé pour calculer les remboursements qui vous sont versés.
A noter : la base de remboursement est souvent inférieure aux dépenses réelles, spécialement pour l'optique, le dentaire et certains spécialistes.

Le taux de remboursement : C'est le taux qui sera appliqué sur la base de remboursement afin de calculer le montant qui vous sera versé. A chaque type de dépense correspond un taux de remboursement.

Le ticket modérateur : Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'assurance maladie. Il peut être réduit ou supprimé dans certains cas (maternité, accidents du travail, longue maladie…).

En pratique

1. Vous consultez votre médecin traitant :

Médecin consulté	Tarif	Base du remboursement	Taux de remboursement	Montant remboursé
Généraliste secteur 1	22 €	22 €	70 %	15,40 € - 1 € de participation forfaitaire = 14,40 €
Généraliste secteur 2	honoraires libres	22 €	70 %	15,40 € - 1 € de participation forfaitaire = 14,40 €
Spécialiste secteur 1	25 €	25 €	70 %	17,50 € - 1 € de participation forfaitaire = 16,50 €
Spécialiste secteur 2	honoraires libres	23 €	70 %	16,10 € - 1 € de participation forfaitaire = 15,10 €

Tarifs de consultations des médecins pour les patients de plus de 16 ans (tarifs en euros applicables à compter du 1er Juillet 2007)

Explication pour un médecin généraliste (secteur 1) :
La base de remboursement est de 22€ sur laquelle s’applique le taux de remboursement de 70% : 22x70% = 15,40 euros - 1 euro (participation forfaitaire) = 14,40 euros remboursé par la sécurité sociale.
Montant du ticket modérateur : 22€ - 14,40€ = 7,60€

2 - Hors du parcours de soins coordonnés :

Médecin consulté	Tarif	Base du remboursement	Taux de remboursement	Montant remboursé
Généraliste secteur 1	22 €	22 €	30 %	6.60 € -1 € de participation forfaitaire = 5.60 €
Généraliste secteur 2	honoraires libres	22 €	30 %	6.60 € -1 € de participation forfaitaire = 5.60 €
Spécialiste secteur 1	28 € à 33 €	25 €	30 %	7.50 € - 1 € de participation forfaitaire = 6,50 €
Spécialiste secteur 2	honoraires libres	23 €	30 %	6.60 € -1 € de participation forfaitaire = 5.60 €

Depuis Février 2009, les consultations effectuées hors du parcours de soins coordonnés sont remboursées à 30 %

Consultez notre article complet : Parcours de soins coordonnés : comment être bien remboursé ?

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