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Fonctionnement de l’assurance maladie

Les principales notions à retenir

La base de remboursement (ou tarif de responsabilité) : c'est un tarif de base utilisé pour calculer les remboursements qui vous sont versés.
A noter : la base de remboursement est souvent inférieure aux dépenses réelles, spécialement pour l'optique, le dentaire et certains spécialistes.

Le taux de remboursement : C'est le taux qui sera appliqué sur la base de remboursement afin de calculer le montant qui vous sera versé. A chaque type de dépense correspond un taux de remboursement.

Le ticket modérateur : Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'assurance maladie. Il peut être réduit ou supprimé dans certains cas (maternité, accidents du travail, longue maladie…).

En pratique

1. Vous consultez votre médecin traitant :

Tarifs de consultations des médecins pour les patients de plus de 16 ans (tarifs en euros applicables à compter du 1er janvier 2011)

Explication pour un médecin généraliste (secteur 1) :
La base de remboursement est de 23 € sur laquelle s’applique le taux de remboursement de 70% : 23x70% = 16,10 euros - 1 euro (participation forfaitaire) = 15,10 euros remboursé par la sécurité sociale.
Montant du ticket modérateur : 23 € - 14,40 € = 7,90 €

2 - Hors du parcours de soins coordonnés :

Consultez notre article complet : Parcours de soins coordonnés : comment être bien remboursé ?

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