Les dépassements d'honoraires

Le 23 avril 2007, l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, publiait un rapport très complet sur la dérive des dépassements d’honoraires : ils auraient doublé en secteur 2 entre 1990 et 2004, notamment chez les médecins spécialistes. Retour sur une pratique qui génère des inégalités d’accès aux soins, tant le reste à charge peut être important.

Secteur 1 ou 2*

Les médecins non conventionnés pratiquent des honoraires libres et non remboursables. Ces cas particuliers mis à part, chaque professionnel de santé choisit librement le secteur conventionnel dans lequel il exerce.
Les praticiens de secteur 1 sont dans l’obligation d’appliquer les tarifs de convention de l’assurance maladie. Leurs patients, dès lors qu’ils respectent le parcours de soins coordonnés, sont totalement remboursés par leur régime obligatoire et leur complémentaire santé, hormis le forfait instauré par la réforme du 13 août 2004, qui s’élève actuellement à 1 €.

En revanche, installé en secteur 2, le professionnel de santé peut appliquer les honoraires qu’il souhaite, donc dépasser les tarifs conventionnels. Cette pratique est légale, il ne s’agit pas de « dessous de table » comme on l’entend dire parfois ! En revanche, le médecin est censé pratiquer ces dépassements « avec tact et mesure », en considérant la situation de son patient. Or, entre 1990 et 2005, le taux de dépassement d’honoraires des spécialistes de secteur 2 est passé de 25 % à 45 %. Même les bénéficiaires de la CMU subissent cette pratique et de nombreuses personnes renoncent à des soins faute de pouvoir régler ces surcoûts.
« Votre mutuelle vous remboursera ! » entendent trop souvent les patients. Pourtant, selon les garanties souscrites et les soins concernés, le remboursement des dépassements peut varier considérablement. Par exemple, une garantie qui rembourse les consultations médicales à 100 % du tarif sécurité sociale – et c’est le cas le plus souvent – ne prend en charge aucun dépassement d’honoraires. Entre en jeu également le respect du parcours de soins coordonnés. Si les consultations, soins et médicaments n’ont pas été prescrits par le médecin traitant, une somme forfaitaire sur les dépassements d’honoraires restera obligatoirement à la charge du malade, même si sa mutuelle complémentaire santé prévoit un remboursement à 140 %.

Quelques exemples pour y voir plus clair

Un médecin traitant envoie son patient chez un spécialiste pour un avis ponctuel. Nous sommes dans le cadre du parcours de soins coordonnés et notre patient est couvert par une garantie responsable qui rembourse à 100 %** les consultations médicales.

Le spécialiste choisi exerce en secteur 1, ses honoraires sont donc égaux au tarif sécurité sociale soit 44 €. Celle-ci remboursera 70 % de 44 € - 1 € forfaitaire soit 29,80 €.
La complémentaire santé remboursera les 30 % restant soit 13,20 €. Il ne reste que le forfait de 1 € à la charge du patient.

Si le spécialiste exerce en secteur 2 (honoraires libres) et prend 25 % de dépassement ; le patient débourse 55 €.
Les remboursements régime obligatoire et complémentaire santé restent basés sur le tarif sécu de 44 €, donc identiques : 29,80 € + 13,20 €.
Reste à charge pour le patient : 12 € (1 € forfaitaire + 11 € de dépassement).

Supposons que, dans la même situation et dans le respect du parcours de soins, sa garantie complémentaire santé couvre les consultations à 125 % (c'est le cas de notre garantie Net Essentielle). Sur 55 € d’honoraires, la sécurité sociale rembourse toujours 70 % de 44 € - 1 € (29,80 €), la mutuelle complète à hauteur de 55 % de 44 € (24,20€), soit jusqu’à 54 € ; reste à charge pour le patient : uniquement le forfait de 1 € .

Hors parcours de soins, le régime obligatoire baisse de 20 points*** ses remboursements (passant de 70 % à 50 %) et les contrats responsables des complémentaires santé n’ont pas le droit de rembourser cette différence, ni les 8 premiers euros de dépassement chez le spécialiste.

Devis et renseignements

Bien s’informer permet d’éviter les mauvaises surprises. Les professionnels de santé doivent afficher le secteur dans lequel ils exercent. Pour des soins particuliers, en optique, dentaire, chirurgie, etc., il est conseillé de demander un devis. Le patient peut vérifier auprès de sa complémentaire santé combien il sera remboursé.

 

Pour aller plus loin :

- Pour connaître le secteur dans lequel exerce un médecin, vous pouvez consulter le site web de l’assurance maladie : www.ameli.fr, choisissez la rubrique «assurés», cliquez sur «annuaires» puis «annuaire des professionnels de santé».

- Mieux comprendre les différentes catégories de praticiens (secteur 1, secteur 2..)

 

* Un secteur intermédiaire, le « secteur optionnel », permettant des dépassements encadrés d’honoraires et touchant en premier lieu la chirurgie devrait être instauré.
** du tarif de convention de l’assurance maladie (dit aussi : « tarif sécu », « tarif conventionnel » ou « tarif de responsabilité »)
*** décret paru au Journal officiel du 1er septembre 2007, la baisse n'était que de 10 points auparavant. (voir notre article à ce sujet )

Source : Mutuel santé